حنا

دیروز عروسی تو روستا دعوت بودم کلی مهمون داشتن و جا خیلی کم بود به سختی شام خوردیم چون در دهان هم بودیم 😅 ولی آخرش که جلمان می‌رفتیم خیلی خوب بود یه صف جلمان طولانی بود تو حیاط که هی بزرگتر میشد تا نیمه شب جلمان می رفتند آخر سر هم رفتنی یه لیوان حنا دادن بهم ، امروز نشستم سر تا پامو با حنا نقاشی کردم هر طرحی که به ذهنم رسید گل و برگ و پروانه و اسم خودم و طرح لبخند و ... خداروشکر فقط گل و برگ رو دستم پیداست برای بقیه 😅 در کل عروسی خوش گذشت بهم

پ.ن: نکته جالب عروسی هم این بود که عروس نبود تو عروسی انگار رسمشونه خانواده عروس و داماد جدا عروسی میگیرن

پ.ن: نکته جالب دیگه اینکه وسط مراسم از مسئول آزمایشگاه و تکنسین داروخانه با پیشوند دکتر تشکر میشد از حضورشان ولی اسم منو نمی آوردند فکر کنم چون خانوم هستم نه آقا ... کلی از این بابت خنده ام گرفته بود

افرادی که طحال ندارند

یکی از بیمارانم حدود پنج سال پیش بر اثر ضربه دچار پارگی طحال شده و طحالش رو برادشتن طی مراجعه ای که بهم داشته به علت علایم آنفولانزا من نگرانش شدم و بیشتر پیگیری اش کردم چون میدونیم که سیستم ایمنی این افراد برای مقابله با باکتری های کپسول دار تضعیف شده و نکات جالب و کاربردی رو متوجه شدم که برای پزشکان عزیز سودمنده

🌹ابتدا در مورد واکسیناسیون اشون صحبت میکنم

در طی حداقل ۱۴ روز قبل از اسپلنکتومی یا در موارد اسپلنکتومی اورژانسی ۱۴ روز بعدش نخستین دوز واکسن پنوموکوک با واکسن کونژوگه Prevenar که فعلا ۱۳ والانت آن موجود است ( البته ۱۵ والانت آن بنام VAXNEUVANCE نیز اکنون در بازار اروپا وجود دارد) تزریق می‌شود و دوز دوم در فاصله ۶ تا ۱۲ ماه با واکسن پلی ساکارید ۲۳ والانت Pneumovax تزریق میگردد. پس از آن هر ۶ سال با واکسن Pneumovax دوز بوستر تزریق می‌شود. واکسن Pneumovax در سن زیر دو سال چندان موثر نیست. اگر بیمار زیر دو سال باشد بسته به سن بیمار ۳ (تا ۴ ) تزریق با واکسن پنوموکوک کونژوگه شده صورت می‌گیرد و از سن ۲ سال به بعد با حفظ فاصله ۶ تا ۱۲ ماه از آخرین تزریق واکسن پنوموکوک کونژوگه شده واکسن ۲۳ والانت Pneumovax تزریق میگردد.

واکسن مننگوکوک ۴ والانت ACWY یکبار (۱۴ روز قبل یا بعد اسپلنکتومی ) تزریق می‌شود و دو ماه بعد یا باید تست سرولوژیک انجام داد که آزمایشگاه های معدودی می‌توانند آنتی بادی بر علیه ACWY را تعیین کنند و یا اینکه در فاصله دو ماه دوز دوم واکسن تزریق شود‌ . برای تکرار دوز های دیگر توصیه ها متفاوت است . در آمریکا برای این دسته از بیماران هر ۵ سال واکسن یادآوری را پیشنهاد می‌کنند.

برای مننگوکوک B بر حسب سن ۳ تا ۴ دوز واکسن توصیه می‌شود.

همچنین واکسن HIB که برای سن بالای ۵ سال یک نوبت حداقل ۱۴ روز قبل یا در اسپلنکتومی اورژانسی ۱۴ روز بعد ، توصیه میشود و زیر ۵ سال بسته به سن متفاوت است‌.

تزریق واکسن هر ساله انفلونزا نیز توصیه میگردد

🌹حالا بعد از بحث واکسن باید بگم که این افراد دو تا سه برابر بیشتر از مردم عادی مستعد سپسیس هستند و خیلی سریع میتونه عفونت در بدن شون به سمت سپسیس پیشرفت کنه برای همین تو این بیمار ها اگه تب دار شدند به خصوص تب های بالا داشتند همراه سایر علایم سیستمیک مثل تهوع و اسهال و سردرد و تب و لرز باید آنتی بیوتیک بدیم با دوز بالا که آموکسی سیلین سه تا ۵۰۰ به علاوه یدونه ۲۵۰ اش روزانه یا نشد لووفلوکساسین ۷۵۰ روزانه بدیم و پیگیر باشیم و به بیمار بگیم که هر وقت تب کرد آموکسی سیلین بخوره و دید حالش بدتر میشه و تب اش کنترل نمیشه سریعا به بیمارستان مراجعه کنه

🌹در موارد خاص باید بیمار که طحالش رو برداشتن هر روز آنتی بیوتیک بخوره برای پروفیلاکسی که شامل این موارد میشه

۱- کودکان زیر ۵ سال

۲-داشتن ضعف ایمنی ( HIV- هیپوگاماگلوبینمی- پیوند عضو-بدخیمی های خونی)

۳-سابقه سپسیس ناشی از ارگانیسمهای Encapsulated مثل پنوموکوک

۴- در بالغین تا یکسال بعد از برداشتن طحال

🌹نکته جالب توجه هم اینکه افزایش پلاکت(ترومبوسیتوز) و گلبول های سفید (لکوسیتوز) به دنبال برداشتن طحال طبیعی هست و نیاز به بررسی نداره.

🦋باز اگه نکته ای جا موند بگید در نظرات

نکته جالب

نکته جالب اینکه میدونستید عفونت استرپتوکوکی مثل فارنژیت (گلودرد ) یا زرد زخم و... می‌تونه اختلال وسواس بده من امروز فهمیدم ! یه مریض داشتم امروز دوازده ساله با وسواس شدید از یک ماه قبل که مثل جراح ها آستین هاشو داده بود بالا و دست هاشو بالا نگه داشته بود که به چیزی نخوره و اومده بود پیش من مامانش می‌گفت حتی غذا هم امروز به زور دادم بخوره به خاطر وسواسش با یه روانپزشک حرف زدم گفت دارو شروع می‌کنه سه هفته دیگه حالش رو پیگیر شم ولی اینم گفت که چون نزدیک موقعی که وسواس اش شروع شده زرد زخم گرفته شاید از اون باشه وسواسش نه به این خاطر که یه عفونتی گرفته به خاطر اینکه استرپتوکوکه عامل زرد زخم

به مشکل خوردن با پرستار مرکز

اون روز یه مریض داشتم یه ساله با سرفه و علائم سرماخوردگی و تب بالا اومد به نظر بد حال میومد و گریه میکرد و در ظاهر تند تند و سطحی نفس می‌کشید ته گلوش رو نگاه کردم عفونت کرده بود آروم تر شد تنفس اش بهتر شد ولی نمی‌گذاشت معاینه اش کنم منم برای کنترل تب بالاش داروی تب بر داخل سرم تجویز کردم ( قابل توجه ملت که داروی تب عضلانی نیست داخل سرمه اون که عضلانی میزنن برای تب دگزا هست که کار درستی نیست ) بعد پرستار با مصیبت ازش رگ گرفت خیلی بد رگ بود به مامانش گفتم سرمش تموم شد خبرم کن دوباره معاینه اش کنم بعد رفتم که دوباره معاینه اش کنم دیدم سرم اش زرد شده 😐 به پرستار گفتم چرا سرم اش زرد شده گفت خانم دکتر یه کم ب کمپلکس ریختم توش 😑 بعد یه کم گذشت گفت خانم دکتر یه کم هیدروکورتیزون هم ریختم تو سرم 😑😑 بچه رو دوباره معاینه کردم دیدم به ریه هایش گوش کردم دیدم وضع خرابه اکسیژن گرفتم پایین بود دیدم بله ریه اش عفونت کرده منم به پدر و مادرش گفتم که حتما بچه رو پاشن ببرن پیش متخصص اطفال انگار روز قبل پیش پزشک اورژانس برده بودند ریه اش گوش نکرده بود اکسیژن نگرفته بود یه شربت برای عفونت گلوش داده بود فقط

بعد رفتم دهگردشی تو راه با خودم فکر کردم این پرستار اومده بدون دستور من به این بچه کورتون داده و کورتون هیچ جایگاهی تو عفونت ریه نداره بدترش هم می‌کنه

فرداش پرستار رو صدا کردم اتاقم بهش گفتم که چرا بدون نسخه من به بچه یه ساله کورتون و ب کمپلکس دادی ؟ دیدی که عفونت ریه از آب در اومد و کورتون که تو دادی داخل سرم سیستم ایمنی اش رو ضعیف تر می‌کنه ، من اگه میخواستم کورتون بدم که یه دگزا عضلانی میزدم تب اش میومد پایین چرا اصلا سرم زدم بهش ؟ بعد اصلا گیرم کار تو درست وقتی مریض علاوه بر نسخه من یه دارو دیگه هم بهش میدی میخوای بگی من از دکتر بیشتر میفهمم ؟ میخوای اعتماد بیماران رو نسبت به من کم کنی ؟ مگه مریض ها بعد ویزیت من یه دور دیگه میان تو ویزیتشون کنی .. اگه واقعا موقعیتی پیش اومد که فکر کردی من اشتباه کردم و مریض داروی دیگه یا اضافه تری احتیاج داره بیا به خودم بگو لازم بدونم داروش رو تغییر میدم سر خود کاری نکن اینارو که گفتم اونم قبول کرد و عذر خواهی کرد

اهل تذکر و دعوا و نصیحت و بحث کردن نیستم ولی گاهی لازمه

داروی فشار خون 😅 ( خاطره )

یکی از مریض هام که خانوم مسنی بود فشار خونش بالا بود سابقه فشار خون داشت و گفت تازه شروع کرده دارو مصرف می‌کنه و پزشک اورژانس براش نوشته دارو رو من گفتم فردا هم بیا فشارت رو دوباره چک کنم داروهای فشار خونت هم بیار ببینم چیه فرداش اومده میگه خانوم دکتر بیا اینم دارو ی فشار خونم دکتر گفته روزی یدونه بخورم دارو رو نگاه میکنم نمی دونم بخندم یا گریه کنم آموکسی سیلین بود نمی دونم پزشک خیلی خسته بوده عجله داشته حواسش نبوده یا دارو خانه اشتباهی دارو رو داده بود...

آخه آموکسی سیلین ؟😐

کم کاری تیروئید

خب می‌خوام خیلی جمع و جور نکات مهم و به درد بخور کم کاری تیروئید رو بگم

قبلش یه نکته مهم بگم که کم کاری تیروئید مادرزادی خیلی خطرناکه چون در صورت عدم تشخیص و درمان باعث عقب ماندگی ذهنی میشه که بهش میگیم کرتینیسم برای همین در دوره نوزادی در سه تا پنج روزگی از پاشنه پا نمونه می‌گیرند و تو دوره نوزادی اغلب بی علامت هست و به لطف غربالگری قابل تشخیصه و این یکی از کارهای مهمی هست که در سیستم بهداشتی مملکت صورت می‌گیره

خب برسیم به قسمت شیرین ماجرا که علایم بالینی هست ، تیرویید ارگان های زیادی از بدن رو تحت تاثیر قرار میده از یه خشکی پوست ساده بگیر تا نارسایی قلبی

اعصاب »»» خواب آلودگی ، ضعف ، خستگی ، اختلال تمرکز ، ضعف حافظه ، افسردگی ، سندرم تونل کارپال ( بی حسی و گز گز انگشتان میده ) ، سفتی ، کرامپ و درد عضلات و سردرد

پوست و مو»»»» خشکی پوست ، کاهش تعریق ، افزایش ضخامت پوست ، صورت پف آلود ، ریزش مو منتشر ، موهای خشک و شکننده ، تاخیر در رشد ناخن ها ، نازک شدن ۱/۳ خارجی ابرو ها ، پف دور چشم

خشونت صدا

قلب»»»» کاهش ضربان قلب٫ افزایش فشار خون (دیاستولیک) ، سرد شدن دست ها و پاها ، جمع شدن مایع اطراف قلب ( پریکاردیال افیوژن) ، نارسایی قلب

گوارش»»» یبوست و افزایش وزن با وجود کاهش اشتها

تظاهرات جنسی »»» کاهش میل جنسی ، کاهش میزان باروری ، افزایش میزان سقط ، بهم ریختن عادت ماهیانه اغلب به صورت پریود نشدن یا طولانی شدن فواصل آن

سایر علایم آزمایشگاهی »»» افزایش کلسترول و تری‌گلیسیرید و کم خونی نرموکروم یا ماکروسیستیک و دو تا دیگه که تخصصی تره نمیگم 🙃

بعد اگه پزشک برای کسی آزمایش درخواست کرد معلوم شد کم کار هست تیرویید اش دارو شروع می‌کنه براش بعد دو ماه چک می‌کنه ببینه که آزمایشش نرمال شده یا نه اگه نرمال شده بود که میمونه یه سال بعد دوباره آزمایش بده اگه نه خواست دوباره دوز دارو رو زیاد کنه دو ماه بعد باز باید آزمایش بده ...۳-۶ ماه هم بعد طبیعی شدن آزمایش تازه بیمار علایم اش برطرف میشه پایبندی بیمار به درمان خیلی مهمه چون سر خود دارو رو قطع می‌کنه و میبینه که خوبه مشکلی نداره دیگه مصرف نمیکنه بعدا دچار عوارض میشه درحالی که باید مادام العمر مصرف کنه

اگه بیمار یادش رفت یه روز دارو رو مصرف کنه فرداش دوبرابر مصرف کنه

داروهای مهم و با کاربرد بیشتر که با هورمون های تیروییدی تداخل دارند و باعث نیاز به افزایش دوز داروی کم کاری تیرویید می شوند »»» داروهای ضد اسید معده مثل پنتوپرازول یا almgs , قرص آهن ، مکمل های کلسیم ، آمیودارون ، ریفامپین ، فنی توئین ، کاربامازپین ، لیتیوم ، ضد بارداری ها ،...

خود آمیودارون و لیتیوم میتونند باعث کم کاری تیروئید بشن ‌..

نکته مهمی که وجود داره اینکه خود کم کاری تیرویید کم خونی میده بعد پزشک توجه نکنه طرف کم خونی اش به خاطر کم کاری تیرویید هست بهش چشم بسته قرص آهن بده ، کم کاری تیرویید اش از کنترل خارج میشه بعد اگه همراه با کم خونی ناشی از کم کاری تیرویید ثابت شد که فقر آهن هم داره باید قرص آهن تجویز بشه ، دوز داروی تیرویید هم زیاد بشه یا بیمار شروع کرده ضد بارداری میخوره بهش پزشک میگه نخور ؟ نمیشه که ! میاد دوز داروی تیرویید اش رو زیاد میکنه

یه نکته دیگه که باید توجه کرد اینکه قرص کم کاری تیرویید و ضد اسید معده مثل پنتوپرازول که هر دو ناشتا مصرف میشوند و باید حداقل یک ساعت فاصله داشته باشه مصرفشون ..‌‌.

یه نکته دیگه هم اینکه اگه کسی ۱۸ ساعت قبل آزمایش تیرویید مکمل بیوتین مصرف کنه آزمایش تیروییدش مختل میشه

نکته دیگه اینکه در بارداری کسی که کم کاری تیرویید داره باید زیر بیست هفتگی هر چهار هفته آزمایش تیرویید بده و بعد بیست هفتگی هر هشت هفته و در بارداری اش هم دوز دارو اش رو ۴۵ درصد افزایش بده به این خانوم های باردار هم توصیه می‌کنیم مصرف قرص تیرویید و آهن و مکمل های ویتامینی اش با فاصله باشه .

خب خیلی سعی کردم مطلب آسون باشه و همه بتونن استفاده کنن و نکات کلیدی ای رو بگم اگه بخوام برای پزشک ها فقط باشه بیشتر میتونم بنویسم شاید بعداً در ادامه مطلب مطالب تخصصی تر رو اضافه کردم

ادامه نوشته

برای آقای دکتر محمد

یک دوست همکارمون پیام گذاشته بودند که در خدمت مقدس سربازی به سر میبرند و راجب کار در مراکز بهداشت سوال پرسیده بودند باید خدمتشون عرض کنم که کار در مراکز بهداشت چون تایم مشخصی داره و لود مریض پایینه زندگیت رو روال هست یا یه برنامه مشخص قشنگ میتونی درس بخونی و برای تخصص آماده بشی من خودم برا استان آ.غ هستم اینجا که طرح میگذرونم یه مرکز روستایی بیتوته و تک پزشکه هست با اینکه مسافت اش با شهر محل زندگیم زیاده ولی من راضی ام حقوقش با کارانه بیست تومنه البته اینجا منطقه محروم محسوب میشه و ضریب میخوره هم مدت طرح کمتره هم حقوقش بیشتره مال من ضریب اش ۳.۵ هست شیفت هم واینمیستم اگه اورژانس باشی کلا از روال زندگیت خارج میشه ولی اگه پشت سر هم شیفت وایستی با اینکه خیلی خسته میشی ولی ده روز میتونی پشت سر هم آف بشی که فکر نکنم شرایط خوبی برای درس خواندن باشه اکثر افرادی که طرح رو رفتن اول کاری اورژانس پشیمون شدن به خصوص تو مناطق محروم که طب اورژانس هم نداره و لود مریض خیلی بالا هست ولی حقوقش خوبه سی چهل تومنه با ماندگاری و کارانه و این حرفا ولی کارانه رو با تاخیر شش ماهه پرداخت میکنند که فعلا کارانه اش به دست من نرسیده همون ده تومن حقوقش رو گرفتم باز با همه این حرف ها مرکز به مرکز شرایط فرق داره و برای ابتدای کار همون مرکز بهداشت خوبه

پ.ن : اگه بخوام راجب خودم بگم باید بگم که هر روز باید حداقل یه قسمت دکتر هاووس نگاه کنم شدیداً معتادش شدم